杭州：优化升级家医签约服务 深化推进基层医防融合丨重读基层⑦ 世界头条

家庭医生签约服务是实现患者基层首诊的关键一环。2022年，浙江省杭州市共组建家庭医生团队2379个，团队以全科医生为主，配备有经验的护士和专科医生，全市家庭医生签约服务401.7万人，其中十类重点人群签约328.83万人，重点人群覆盖率达到89.5%。

杭州的家庭医生签约服务一直走在全国前列，而近三年的抗疫防疫工作更是体现了家庭医生在基层的重要作用。杭州在家庭医生签约服务上有哪些新做法？又如何将互联网产业的优势应用在家庭医生服务上？《中国卫生》杂志采访了杭州市卫生健康委基层卫生与妇幼保健处处长陈玮臻。

(资料图片仅供参考)

有效激发签约服务活力

《中国卫生》：杭州市为推进家庭医生签约服务的开展，有哪些具体措施？

陈玮臻：杭州市各级党委、政府高度重视家庭医生签约工作，相关部门之间加强协同，不断完善政策配套，建立了完善的保障机制。家庭医生签约服务经费方面，杭州市建立了经费保障分担机制，个人承担10%，杭州市级财政和区县财政分别承担25%和65%，作为家庭医生签约服务对医务人员绩效的补充。科学核定家庭病床建床费、服务费等居家医疗服务价格和医保支付政策，将居家医疗服务纳入医保报销范围。健全完善绩效评价体系，细化量化评价标准，建立以“标化工作当量”为主的医防融合信息化绩效考核机制，切实发挥考核指挥棒作用。设立签约服务专项补助经费，根据绩效评价结果按时足额拨付，不纳入职工绩效工资总额，有效调动基层医务人员工作主动性和积极性，2022年杭州市签约服务费总金额达3.38亿元。

对于签约的患者建立医保差别化支付政策，对选择社区首诊的签约参保人员门诊医保起付标准下降300元，报销比例提高到95%（未签约患者基层机构报销比例为92%），16种慢性病患者可以享受不超过12周的长处方服务。通过多种举措，一方面让参与签约的医生得到签约补助资金，另一方面让患者在基层也可以享受更加便捷、优惠的服务，主动到基层就诊，形成良性的服务闭环。

针对一些相对偏远地区基层医疗卫生服务薄弱现状，杭州市采取了两方面政策。其一是进行规范化建设。通过加强组织领导、建立验收督查机制、开展综合绩效评价等，对村卫生室、社区卫生服务站进行新改扩建，规范化村卫生室（社区卫生服务站）覆盖率达95%以上，并且在“软实力”上加大投入，强化城市医联体、县域医共体牵头医院帮扶指导，做好基层卫生人才能力提升培训项目，按时间节点完成骨干全科医生、临床医生、乡村医生的线上线下培训，推进村级卫生室规范化建设考核，完成乡村医生考核注册工作。其二是推广智慧化服务。针对部分偏远山区村医能力薄弱等情况，推进巡回诊疗服务，打造行走乡间的“智慧流动医院”。结合电视问诊、“数字家医”等平台，重塑乡村医生服务体制机制，着力破解“签而不约、服务不畅”难题。

高效发挥家医团队力量

《中国卫生》：新冠病毒感染防控期间，如何最大限度地发挥家庭医生团队的作用？

陈玮臻：在新冠病毒感染防控期间，家庭医生签约服务的良好基础发挥了重要的作用。依托家庭医生签约服务的基础，对重点人群进行了有效的健康随访，同时开展健康管理工作。随着百姓健康需求大幅度增加，杭州市在社区中组建了健康服务专员队伍，扮演百姓与家庭医生团队之间的沟通桥梁，及时收集百姓健康需求，将需要医生进行专业回答和解决的问题传递给家庭医生，更好地服务百姓的同时，让家庭医生团队有限的精力聚焦在医学专业问题上，更高效地发挥团队作用。

开发并上线了“杭州抗疫健康驿站”居家健康服务平台，助力签约服务在“战”时发挥重要作用。该平台可以一键呼叫区县防控热线、健康服务专员电话和家庭医生电话，一键连接互联网医院、预约挂号、发热门诊信息等应用程序端口。同时，针对阳性重点人群提供“我要咨询”“我要送药”“我要送医”等分级分类的便利服务。

后续响应国家建设公共卫生委员会的要求，将继续探索“健康驿站”常态化健康服务，加强与社区（村）网格协同管理，做好群体性公共卫生事件应对的准备和居民健康管理的工作，提升健康服务水平。

“三处方”助力基层医防融合

《中国卫生》：家庭医生在为患者提供诊疗服务的同时，如何落实全周期健康管理服务，进而推进基层医防融合实现？

陈玮臻：加强基层医防融合，推进慢病一体化门诊建设，是近几年杭州市工作的重中之重。积极探索规范化建设路径，加强高血压、糖尿病患者诊前、诊中、诊后服务，进一步规范和完善原有的诊疗模式，通过一张“健康处方”、一份“年度健康报告”、一屏“慢病管理地图”，培养居民自主自律的健康行为，建立全周期健康管理新模式。通过全周期健康管理，有效减少慢性病的发生、减缓慢病患者疾病的发展。

深化数智赋能，构建以“人”为单位，全域集成与“两慢病”相关联的四大平台、六大系统数据的“杭州市慢性病数据专题库”，做好数据标化归一，围绕健康服务高频需求，形成“居民端”“医生端”“管理端”三端健康场景多跨应用。在就诊前，可以收集患者身高、体重、血压、血糖等常规信息，并且在诊间直接显示在医生工作站上，同时结合患者近90天的检查数据值，帮助医生进行诊断。

杭州市部分社区卫生服务中心探索就诊“三处方”模式，比如在杭州市上城区的四季青街道社区卫生服务中心，患者一次就诊后，可以得到家庭医生开具的三张处方。第一张是诊疗处方，患者按照医嘱进行治疗。第二张是医防融合的健康处方，上面有患者近期身体状况的数据，以及针对慢病患者的日常生活建议，比如饮食、运动建议等，相应的内容也会在线上推送到患者的手机上。第三张则是一份疫苗处方，结合患者的年龄、工作场景、既往病史等相关信息，由专业医生提出疫苗接种建议供患者参考。患者拿到疫苗处方后，可以自行判断是否需要接种相应的疫苗，如果患者决定接种疫苗，并且所在的社区卫生服务中心也有该疫苗储备，则可以当场预约接种，避免来回跑路。

随着群众健康意识的增强，健康处方和疫苗处方在居民中受到欢迎。居民从中可以得到健康生活的建议，做好自我健康管理。近年来，居民对接种疫苗预防疾病的方式也更加重视，由社区卫生服务中心根据居民自身情况，给出的疫苗接种建议也避免了居民在面对疫苗时盲目选择。“三处方”的模式，使患者在接受社区家庭医生服务时，既能享受针对临床病症的诊疗服务，又能接受健康管理的专业知识，同时还能获得接种疫苗进行疾病预防的专业建议，实现全方位全流程的健康管理新模式，也是医防融合的有效探索。

文：本刊记者 王祎然 

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫2号